１.ご依頼主様について

　ご依頼主様のご住所　（〒　　　　　　　　-　　　　　　　　　）

　お名前

　お電話番号（　　　　　　　　　　-　　　　　　　　　　-　　　　　　　　　）

-------お届け先が異なる場合は、以下にもご記入下さい----------

　お届け先のご住所　（〒　　　　　　　　-　　　　　　　　　）




　お名前

　お電話番号（　　　　　　　　　　-　　　　　　　　　　-　　　　　　　　　）

２．ご注文商品について　　商品番号（お分かりの場合）、商品名、単価、数量

３．お支払い方法をお選び下さい。 （　代金引換　・　郵便払込　・　銀行振込　）

４．商品配達日：　準備が出来次第　・　土日希望　・　平日希望　　　 ・　　　　　月　　　　日指定
　　 ・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　　商品配達時間：　希望なし ・ 午前中 ・12:00-14:00　・14:00-16:00　・16:00-18:00　・18:00-20:00　・20:00-21:00

５．必要な場合、○をつけてください
　　・簡易包装 （　お祝い用　・　弔事用　）　　・メッセージカード（内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　・のし （赤無地・御礼・お中元・暑中お見舞い・お歳暮・寒中お見舞い・お見舞い・御供・その他（　　　　　　　　　　
　　　下側にお名前等を入れる場合の内容　（　　　　　　　　　　　　　）

６．ご連絡事項がございましたらどうぞ

★念のため、急ぎのご連絡ができる場合のお電話番号をお願いします

　　お名前　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様　　電話番号　（　　　　　　　　　　-　　　　　　　　　　-　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　メールアドレス